Anfrageformular

I. Angaben der anmeldenden Person:

Vorname und Name des Anmeldenden

Ort

Telefonnummer

Email Address

II. Angaben der pflegebedürftigen Person

Vorname und Name

Ort

Alter

Größe

Gewicht

Krankheiten

Richtlinien über die Ernährung:

Pflegestufe

Isst die Pflegeperson die Mahlzeiten selbstständig ? Isst die Pflegeperson die Mahlzeiten selbstständig ? Ja Nein

Gibt es eine Gehbehinderung Gibt es eine Gehbehinderung Ja Nein

Bewegt sich die Pflegeperson selbstständig? Bewegt sich die Pflegeperson selbstständig? Ja Nein

Ist die Pflegeperson bettlägerig? Ist die Pflegeperson bettlägerig? Ja Nein

Ist die Pflegeperson rollstuhlfähig? Ist die Pflegeperson rollstuhlfähig? Ja Nein

Geht die Pflegeperson am Gehstock? Geht die Pflegeperson am Gehstock? Ja Nein

Geht die Pflegeperson am Rollator ? Geht die Pflegeperson am Rollator ? Ja Nein

Wohnt die Pflegeperson alleine ? Wohnt die Pflegeperson alleine ? Ja Nein

nennen Sie bitte die mit der pflegebedürftigen Person mitwohnenden Personen

Ist die Pflegeperson vergesslich ? Ist die Pflegeperson vergesslich ? Ja Nein

Ist der Toielettengang selbstständig? Ist der Toielettengang selbstständig? Ja Nein

Übt die Pflegeperson die Toielettentätigkeiten selbstständig aus ? Übt die Pflegeperson die Toielettentätigkeiten selbstständig aus ? Ja Nein

Ist das Ankleiden selbstständig ? Ist das Ankleiden selbstständig ? Ja Nein

Braucht die Pflegeperson Rehabilitation?: Braucht die Pflegeperson Rehabilitation?: Ja Nein

Braucht die Pflegeperson die Hilfe nachtsüber ? Braucht die Pflegeperson die Hilfe nachtsüber ? Ja Nein

Welche Arzneimittel nimmt die pflegebedürftige Person ein?:

Welches Niveau der Deutschkenntnisse erwarten Sie von der Betreuerin : Welches Niveau der Deutschkenntnisse erwarten Sie von der Betreuerin : Grundkenntnisse Kommunikativ Sehr gut

Beschreiben Sie bitte den Alltag der pflegebedürftigen Person, ihre Gewohnheiten und Erwartungen:

III. Wohnbedingungen für die Betreuerin:

Wird die Betreuerin ein getrenntes Zimmer erhalten ? Wird die Betreuerin ein getrenntes Zimmer erhalten ? Ja Nein

Gibt es in der Wohnung Internetzugang? Gibt es in der Wohnung Internetzugang? Ja Nein

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