Anfrageformular Um ein Angebot für Ihre Bedürfnisse anzupassen, füllen Sie bitte das Formular unten Anfrageformular I. Angaben der anmeldenden Person: Vorname und Name des Anmeldenden Ort Telefonnummer Email Address II. Angaben der pflegebedürftigen Person Vorname und Name Ort Alter Größe Gewicht Krankheiten Richtlinien über die Ernährung: Pflegestufe Isst die Pflegeperson die Mahlzeiten selbstständig ? Isst die Pflegeperson die Mahlzeiten selbstständig ? Ja Nein Gibt es eine Gehbehinderung Gibt es eine Gehbehinderung Ja Nein Bewegt sich die Pflegeperson selbstständig? Bewegt sich die Pflegeperson selbstständig? Ja Nein Ist die Pflegeperson bettlägerig? Ist die Pflegeperson bettlägerig? Ja Nein Ist die Pflegeperson rollstuhlfähig? Ist die Pflegeperson rollstuhlfähig? Ja Nein Geht die Pflegeperson am Gehstock? Geht die Pflegeperson am Gehstock? Ja Nein Geht die Pflegeperson am Rollator ? Geht die Pflegeperson am Rollator ? Ja Nein Wohnt die Pflegeperson alleine ? Wohnt die Pflegeperson alleine ? Ja Nein nennen Sie bitte die mit der pflegebedürftigen Person mitwohnenden Personen Ist die Pflegeperson vergesslich ? Ist die Pflegeperson vergesslich ? Ja Nein Ist der Toielettengang selbstständig? Ist der Toielettengang selbstständig? Ja Nein Übt die Pflegeperson die Toielettentätigkeiten selbstständig aus ? Übt die Pflegeperson die Toielettentätigkeiten selbstständig aus ? Ja Nein Ist das Ankleiden selbstständig ? Ist das Ankleiden selbstständig ? Ja Nein Braucht die Pflegeperson Rehabilitation?: Braucht die Pflegeperson Rehabilitation?: Ja Nein Braucht die Pflegeperson die Hilfe nachtsüber ? Braucht die Pflegeperson die Hilfe nachtsüber ? Ja Nein Welche Arzneimittel nimmt die pflegebedürftige Person ein?: Welches Niveau der Deutschkenntnisse erwarten Sie von der Betreuerin : Welches Niveau der Deutschkenntnisse erwarten Sie von der Betreuerin : Grundkenntnisse Kommunikativ Sehr gut Beschreiben Sie bitte den Alltag der pflegebedürftigen Person, ihre Gewohnheiten und Erwartungen: III. Wohnbedingungen für die Betreuerin: Wird die Betreuerin ein getrenntes Zimmer erhalten ? Wird die Betreuerin ein getrenntes Zimmer erhalten ? Ja Nein Gibt es in der Wohnung Internetzugang? Gibt es in der Wohnung Internetzugang? Ja Nein Zustimmung zur Datenverarbeitung Zustimmung zur Datenverarbeitung Ich stimme der Verarbeitung meiner persönlichen Daten zu, um Informationen über die MZ IODO Dienste des Inhabers der Marke Medica24.eu zu erhalten 7 + 1 = Senden Sie eine Umfrage